Maimónides y el Tratado sobre el Asma (Una obra médica escrita en el Egipto de los Ayubíes)

Maimónides fue, quizás, el erudito judío más importante de la Edad Media y una autoridad en temas de la Ley Judía o Halajáh. Fue un comentarista y codificador de la ley y uno de los primeros en desarrollar una teología judía sistematizada, ya que a diferencia del Islam o el Cristianismo, el judaísmo nunca se aventuró de manera significativa en esos senderos.

Su nombre hebreo fue Moshé ben Maimón ( השמ ןב ןומימ ) (RA.M.BA.M como acrónimo de su nombre hebreo Rabí Moshé ben Maimón ) y en árabe: عمرانموسىبنميمونبنعبداللهالقرطبيالإسرائيلي (Abu Imran Musa bin Maimún ibn Abdallah al-Qurtubi al-Israi- li), es decir: el padre de Amrán Moisés hijo de Maimón, siervo de Dios, el cordobés, el israelita.

Nació, creció y se desarrolló en un medio ambiente donde la cultura dominante era el Islam de los almorávides bereberes (Murābitūn), en pleno al-Ándalus. La ciudad española de Córdoba lo vio nacer (la fecha exacta se desconoce pero se supone entre 1136 y 1138) y sus primeros años fueron los últimos de la Edad de Oro Española donde musulmanes, judíos y cristianos vivieron en un clima de cordialidad, intercambio y respeto mutuo, dentro de circunstancias pluralistas (1) en un mundo relativamente intelectualmente abierto desde. Durante su infancia su familia debió emigrar de su ciudad natal debido al planteo de los nuevos conquistadores, los almohades (Muwahhidūn), quienes, en base a una interpretación muy estereotipada y tendenciosa del Islam sobre los dhimmi o minorías protegidas, privaron a judíos y cristianos de su estado de amparo previo y los obligaron a optar por la conversión, el exilio o la muerte. Una política completamente opuesta a la que se vivió en tierras islámicas en los siglos previos. La familia de Maimónides optó por el exilio como solución y durante varios años vagaron por el sur de España tratando de evitar los territorios conquistados por aquellos. Es probable que durante un breve período la familia de Maimónides optara por convertirse temporalmente al Islam, pero de manera ficticia y a fin de resistir la persecución. Finalmente terminaron instalándose en Marruecos, en la ciudad de Fez, donde Maimónides pudo acceder al conocimiento de las ciencias y estudiar medicina con médicos musulmanes y judíos. Pero los años de errancia y la intolerancia religiosa imperante hicieron lo suyo y tuvieron que volver a exiliarse y de allí se dirigieron a la tierra de Israel, donde se encontraron con la pobreza y la inestabilidad política resultantes de la invasión cruzada, por lo que finalmente terminaron instalándose en la capital de Egipto de entonces: Fostat (Misr-Al Fustat), hoy parte del barrio antiguo de El Cairo. Justo en esa época, bajo la dinastía de los Ayubidas, la ciudad había alcanzado su máximo esplendor llegando a tener 200.000 habitantes. Es allí donde Maimónides desplegó gran parte de su potencial como médico, como filósofo, teólogo, líder comunitario y autoridad rabínica.

Pese a sus padecimientos y exilios, Maimónides se consideraba a sí mismo como español o andalusí, ya que sus textos los firmaba agregando el apelativo Ha-Sefardí o al-Andalusi a su nombre.

Maimónides médico

Desde 1177 Maimónides fue nombrado máxima autoridad (Naguid) de la comunidad judía de Egipto y médico de la corte del visir al-Qadi-al-Fadhil, quien funcionaba como regente ante la ausencia del sultán Saladino el grande, embarcado en la guerra contra los cruzados (2). A la muerte de Saladino, Maimónides se convirtió en médico de su hijo y sucesor: al-Malik-al-Afdal.

Durante los últimos años de su vida, hasta su muerte en 1204, se dedicó de lleno a la práctica de la medicina y también a escribir libros sobre diversos temas médicos en árabe, aun cuando su interés en la literatura médica empezó bastante antes. Y lo hizo luego de haber completado sus obras más relevantes sobre teología, jurisprudencia y filosofía, con las que se hizo conocido y con las que despertó una de las polémicas más duraderas de la historia judía, una controversia que se extendió por siglos.

Los libros médicos de Maimónides abordaron temáticas muy diversas (3), desde las intoxicaciones hasta el asma. Incluso escribió una destilación del pensamiento del médico Galeno (129-199 DC) (Aforismos Médicos), a modo de una enciclopedia, que incluye citas textuales así como comentarios del propio autor y de otros médicos árabes como Ibn-Zuhr e Ibn-Wafīd. Estos textos tuvieron una notable popularidad dado que su autor permitió acercar al público, gracias a la simplicidad y claridad de su lenguaje, el pensamiento médico de Galeno, de difícil acceso y extremadamente farragoso. Su traducción al hebreo y al latín en los siglos subsiguientes confirma su difusión entre otros públicos.

En una carta a su discípulo Shmuél ibn Tibbon, escrita en 1199, describe sus tareas médicas de una manera muy vívida: “Mis obligaciones con el sultán son muy pesadas. Estoy obligado a visitarlo diariamente, temprano por la mañana y cuando alguno de sus hijos o sus concubinas se enferman, no puedo abandonar El Cairo, ya que debo estar la mayor parte del tiempo en el palacio. A menudo sucede que también caen enfermos los funcionarios de la corte y debo atender su curación. No suelo regresar a Fostat antes de la tarde. Entonces ya me encuentro muerto de hambre... y encuentro la sala de espera llenas de gente tanto judíos como no-judíos, nobles y comunes, jueces y policías, amigos y enemigos, una multitud variada, que espera el momento de mi regreso. Me desmonto de mi animal, me lavo las manos y me dirijo donde mis pacientes, rogándoles que tengan paciencia conmigo mientras como algo ligero, el único alimento que he consumido en 24 horas. Entonces me dirijo a atender a mis pacientes y les escribo prescripciones y directivas para sus diversas dolencias. Los pacientes entran y salen hasta el anochecer, incluso aun más allá, dos horas luego de entrada la noche. Converso con ellos y les prescribo mientras me recuesto por el cansancio. Y cuando cae la noche apenas puedo hablar de tan cansado que estoy.” Es que Maimónides, luego de la muerte accidental de su hermano y mentor, tuvo que mantener a su familia trabajando como médico, ya que su tarea comunitaria no era para él una actividad que debía ser remunerada.

Maimónides fue un racionalista aristotélico tanto en su aproximación al judaísmo como a la medicina. Se adelantó a Popper en la idea de la falsabilidad (4) del pensamiento científico, en lo que respecta al cuestionamiento de la inmutabilidad de las conclusiones de la ciencia: “Hoy él (el médico) puede descubrir sus errores de ayer y mañana podrá obtener una nueva mirada sobre aquello que hoy considera como seguro” (5) o su reflexión irónica sobre la credulidad en algo por el sólo hecho de estar escrito en papel: “Es tan grande e inoportuna la obstinación de (los seres humanos) que todo aquello que encuentran escrito en libros, asumen que es verdadero” (6)

Debido a su acendrado racionalismo cuestionó la aceptación de ciertas creencias como la astrología y fue un intenso crítico de la penetración del misticismo en el mundo judío. Pero para el ámbito judío en el que se movió Maimónides el mundo islámico no era un mero trasfondo o escenografía sino que era parte integral de él (7). Conoció detalladamente la filosofía y la teología islámica en especial el pensamiento de Abu-Nasr al-Farabi, Ibn-Sina (Avicena), Ibn Bajja (Avempace), Ibn Tufail e Ibn Rushd (Averroes). El conocimiento científico y filosófico provino del intercambio como lector de los textos de dichos autores, pero también del contacto personal con personalidades culturales del Islam. Ese contacto se enriqueció con la exposición a escuelas diversas de pensamiento musulmán, tanto sunnitas como los almorávides, los almohades o los ayúbidas, así como los shiítas ismailíes. La búsqueda de ideas teológicas a través de la dialéctica como el kalam, la especulación teológica de la mu ́tazila y otras corrientes de pensamiento no le fueron ajenas. Criticó algunas, incorporó otras a su cosmovisión y cuestionó otras de manera enfática. Pero los temas candentes se debatían al interior de la cultura islámica no le fueron ajenos.

El tratado sobre el asma

De los 10 libros médicos atribuidos a Maimónides, sólo uno de ellos aborda el tema del asma. Su nombre original en árabe fue “Makālah fi-l rabo”. Desde un punto de vista de su contenido no se trata de un libro dedicado con exclusividad y de manera sistemática al asma. Sólo un 10 % de su contenido aborda este tema. En realidad la mayor porción es una exposición coloquial de un régimen de salud que Maimónides le propone a un paciente asmático de alta alcurnia al que no se identifica por su nombre. El texto original fue escrito por su autor en idioma árabe, en un árabe vernáculo mixturado con palabras hebreas (judeo-árabe), pero escrito con caracteres hebreos, tal como solían escribir los judíos del mundo islámico. Es probable que su intención original fuese enfatizar la divulgación de estos temas entre el público judío. La estructura general del libro se basa en una idea bastante difundida en la antigüedad y en el medioevo sobre los seis factores externos que afectan la salud humana: 1) el aire, 2) la comida y la bebida, 3) el movimiento y el descanso, 4) las emociones, 5) la vigilia y el sueño 6) la excreción y la retención, a los que Maimónides les agrega las relaciones sexuales como un séptimo factor (8). La mayoría de los consejos que Maimónides le sugiere a su paciente se refieren a higiene y alimentación adecuada. Y es por eso que el libro fue conocido en algunos sitios como Tratado sobre los Alimentos.

En los consejos Maimónides intercala sus propias ideas con las de médicos contemporáneos o del pasado, como Hipócrates, Galeno, Dios- córides, Abu Bakr al-Rha- zi (Rhazes), Abu Marwan ibn Zuhr (Avenzoar) y al-Farabi. Maimónides se refiere de manera elogiosa a sus colegas médicos egipcios, destacando que éstos antes que dar una plétora de medicamentos para atacar la enfermedad se preocupan por fortalecer la naturaleza del paciente para poder enfrentar la enfermedad con mejores posibilidades.

¿Qué es el asma?

La palabra asma proviene del griego y se relaciona con una expresión que significa “jadear” y de allí derivó hacia una condición que se expresa con la “sensación de ahogo” o “falta de aire”. En la literatura griega el término aparece por primera vez en el texto de la Ilíada, pero describiendo una sensación temporal de falta. Es recién en el Corpus Hipocrático (Una literatura médica atribuida a Hipócrates y sus discípulos) donde el término asma es usado para referirse a una enfermedad (460-360 AC). Pero recién en el año 100 AC Areteo de Capadocia hará la primera descripción completa del asma como una entidad clínica. Desde entonces hasta la época de Maimónides varios escribieron sobre el tema, incluyendo al citado Galeno. Pero la obra de Maimónides es la más citada sobre el tema de aquellas que fuesen escritas en el período medieval.

Hoy sabemos que el asma es una enfermedad que afecta los bronquios (asma bronquial) y que se caracteriza por inflamarlos y provocar estrechamientos periódicos de los mismos, debidos a contracción o espasmo de los músculos bronquiales. Quienes padecen asma suelen tener episodios de falta de aire, generalmente con silbidos en el pecho, pero a veces sólo tosen. También sabemos que, en realidad, no hay asma sino asmas. Hay diversas formas de la enfermedad, distintas formas de presentarse, de gravedades diferentes, de causas incluso disímiles, en algunos gravitan los genes y la alergia, en otros el tabaco o la exposición profesional. Y hoy existen tratamientos muy eficaces. Pero en la época en que vivió Maimónides las perspectivas terapéuticas eran muy limitadas.

¿Qué nos dice Maimónides sobre el asma?

Algunas de sus afirmaciones resultan sumamente anacrónicas y son coherentes con el nivel de desarrollo de la medicina de la época. Pero otras resultan de una actualidad insólita y reflejan la existencia de un observador lúcido, experimentado y con un ojo clínico muy entrenado.

Veamos algunas de ellas (Mis comentarios van entre paréntesis):

Que la enfermedad puede tener causas diversas y que se comporta de manera diferente según sea el origen (hecho conocido y confirmado en la actualidad, donde existen comportamientos diversos si las causas son infecciosas, profesionales o alérgicas, es más hoy se habla de asmas y no de asma).

Que una de las causas de asma es un fluido que llega del cerebro, que ocurre principalmente en otoño y que el dolor no se aleja salvo luego de días. (Esta teoría del fluido cerebral se origina en autores griegos, pero la estacionalidad y la alusión al dolor pueden explicarse por ciertas formas de asma que comienzan en las vías aéreas superiores, tal es el caso de una sinusitis, que drena mucosidad hacia la garganta, y es capaz de causar dolor en la cara y alrededor de los ojos. La estacionalidad, es decir el predominio en una cierta estación, es plausible como manifestación de la rinitis alérgica que precede al asma).

Que el asma es una de las tantas enfermedades que se manifiestan por temporadas (en forma de ataques) Entre esas enfermedades incluye, además del asma, a la gota, la artritis, las litiasis y la migraña. Concluye que todas ellas son incurables (Ambas afirmaciones siguen siendo ciertas hasta hoy).

Si el enfermo mejora su dieta y se somete a privaciones (ayunos) el tiempo entre los ataques se espaciará y su impacto será menor y la mortalidad asociada con ellos se reducirá (El objetivo del tratamiento sigue siendo controlar la enfermedad y reducir a cero la presentación de los ataques o crisis. Pero las dietas, salvo en casos muy puntuales de alergia alimentaria, no han demostrado ser eficaces en el manejo de la enfermedad. Lo que sí resulta cierto es el impacto negativo de la obesidad en la enfermedad).

Evitar los alimentos de digestión difícil pues tardan más tiempo en el estómago y sus vapores llegan al cerebro y aumentan la fragilidad del organismo (Hoy está demostrado que existe una relación entre reflujo de ácido desde el estómago y síntomas de asma en algunos pacientes, pero esto no se debe a los vapores que llegan al cerebro, sino al efecto del ácido en las vías aéreas. Ciertos alimentos pueden ser más nocivos que otros en favorecer el reflujo, Maimónides lo denomina “acidez de la boca del estómago que provoca dolor”).

El exceso de alimentación puede conducir a la enfermedad, incluso los mejores alimentos ingeridos en exceso pueden enfermar. Lo ideal es comer sin saciarse. (Una relación cada vez más probada entre gravedad del asma y obesidad, especialmente en mujeres).

La importancia de la actividad física: Citando a Galeno, Maimónides afirma: “El reposo es muy malo para la conservación de la salud, mientras que un ejercicio equilibrado es un gran bien”. Aconseja ejercitarse antes de comer, ya que hacerlo después resultaría perjudicial. Considera al ejercicio antes de la comida la actividad más importante para la conservación de la salud (Los estudios actuales confirman esto y existen datos preliminares que ejercitarse mejora el control de la enfermedad).

“Las afecciones anímicas se manifiestan de forma clara; quiero decir que podemos observar el dolor del alma, la dificultad de la respiración... Los efectos de la dicha y la alegría son los contrarios, ensanchan el alma y el movimiento de sangre y del aire que sale del cuerpo...” .

(Resulta claro el gran impacto que ciertas condiciones psíquicas tienen sobre el asma: la depresión y la ansiedad se asocian con formas más graves de asma, más refractarias al trata- miento y de peor pronóstico).

Maimónides recomienda no irse a dormir inmediatamente después de comer ya que favorece la presentación de un ataque de la enfermedad. Sugiere hacerlo 3 a 4 horas después de haber comido. Para evitar que “la digestión llene al cerebro de sus vapores”. (Aun cuan- do este concepto no es cierto, la presencia de reflujo del estómago al esófago como factor desencadenante de asma, puede verse beneficiado en parte por esta medida).

Aconseja evitar lugares donde el aire del ambiente esté corrompido, podrido o turbio y que un asmático debiera preferir vivir en lugares bien ventilados. Esta máxima es tomada de un consejo de Galeno: “Vigila el tema del aire, el que entra al cuerpo en la respiración, que esté equilibrado y limpio de cualquier cosa que se mezcle con él”. Maimónides enfatiza que en las ciudades superpobladas la calidad del aire suele ser peor y lo atribuye a la altura de los edificios, el abigarramiento de sus calles, por los desechos que vierten quienes las habitan: basuras, alimentos en descomposición, cadáveres, etc. (Esto es estrictamente cierto aun hoy en día ya que se demostrado en diversos lugares del mundo la relación entre la polución y los síntomas de asma. Maimónides se refiere esencialmente a la polución del aire fuera de las casas. El asma en nuestros días se asocia más con ciertas condiciones ambientales que se dan dentro de las casas.

* * *

Hemos hecho un recorrido por las opiniones de Maimónides sobre el asma, sus recomendaciones dirigidas a un paciente desconocido, una guía para que se manejase en el día a día.

Más allá del fenomenal y notable avance de la ciencia en nuestros días, que nos permite disecar una enfermedad a nivel molecular, la medicina sigue siendo un arte y el paciente, el ser humano, sigue y debe seguir estando en el centro. Decía el gran médico William Osler: “Un buen médico es aquel que trata una enfermedad, el médico sublime es quien trata al enfermo”.

Notas

(1) Burman, T. E. Religious Polemic and the Intellectual History of the Mozarabs, c. 1050–1200. Leiden and New York: E.J. Brill, 1994.

(2) Gesundheit, B & E Hadad. “Maimonides (1138-1204) Rabbi, Physician and Philosopher”. IMAJ 2005; 7:547-553.

(3) Bos, Gerrit / Michael McVaugh. Maimonides: On Asthma. A parallel ar- abic-english text edited, translated, and annotated. Provo, UT: Brigham Young University Press, 2008.

(4) Popper, Karl R. Objective Knowledge: An Evolutionary Approach. Oxford: Oxford University Press, 1972(5) Bos, Gerrit: Medical Aphorisms: Treatises 1-5 (Complete Medical Works of Moses Maimonides). Provo, UT: Brigham Young University Press, 2004.

(5) Bos, Gerrit: Medical Aphorisms: Treatises 1-5 (Complete Medical Works of Moses Maimonides). Provo, UT: Brigham Young University Press, 2004.

(6) Maimónides, Epístola a la Academia Rabínica de Marsella (1194).

(7) Sarah Stroumsa, Maimonides and Mediterranean Culture en: Maimonides in his world. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2009.

(8) Zonta, Mauro. Revisión del libro de Gerrit Bos: On Asthma. A Parallel Arabic-English Text. Aestimatio (1) 2004, pp. 13-18.

Este artículo fue publicado en la revista La Voz del Islam, en octubre de 2012.